Patologia tiroidea

Ogni aumento di volume della ghiandola tiroidea si definisce gozzo. Il gozzo può presentarsi sia in caso di ipertiroidismo che di ipotiroidismo. Può interessare una singola area della tiroide (nodulo o gozzo uninodulare), da più aree (gozzo multinodulare) o da un aumento diffuso di tutta la ghiandola. La funzione della ghiandola può essere normale (gozzo eutiroideo) o alterata (gozzo iperfunzionante o ipofunzionante).

In Italia si ammalano di gozzo circa 6 milioni di persone, più del 10 per cento della popolazione del nostro paese e l’impatto economico di questa malattia è stimato in oltre 150 milioni di euro all’anno. Addirittura, nella sola popolazione giovanile, il gozzo interessa almeno il 20 per cento delle persone.

Dal 1997, è finalmente decollata anche in Italia una Campagna di educazione alimentare su “Sale nell’alimentazione per la profilassi della carenza iodica e la prevenzione dell’ipertensione”. La profilassi iodica ha portato alla completa eradicazione del gozzo in altri paesi europei, come la Svizzera e i paesi Scandinavi. In Italia, uno studio effettuato in Toscana sulla popolazione scolare, ha dimostrato l’efficacia dell’uso di sale iodato.

Si manifesta quando la ghiandola tiroidea funziona in eccesso rilasciando troppo frequente ormone nell’organismo ed è la patologia endocrina maggiormente dopo il diabete mellito. L’ipertiroidismo può essere causato da numerosi fattori, tra i più comuni il morbo di Basedow, da noduli iperfunzionanti o da una assunzione eccessiva di ormone tiroideo.

L’ipertiroidismo si può manifestare con agitazione, nervosismo, tachicardia, calo ponderale, difficoltà a dormire, stanchezza.

Si sviluppa quando gli ormoni tiroidei sono insufficienti. LA causa più frequente è legata alla tiroidite di Hashimoto.

I sintomi dell’ipotiroidismo possono essere molto sfumati, e sono comunque sintomi molto aspecifici: secchezza della cute, fragilità delle unghie e dei capelli, astenia, difficoltà a mantenere la concentrazione.

Lo sviluppo di noduli tiroidei è solitamente un fenomeno di natura benigna (solo lo 0,3 per cento dei noduli è una neoplasia maligna). In caso di noduli maligni, i carcinomi più comuni sono gli adenocarcinomi papillari o papillari-follicolari (misti) che rappresentano circa il 60 per cento dei tumori maligni della tiroide. La prognosi è eccezionalmente buona. Il cancro tiroideo è più diffuso tra le donne rispetto agli uomini, con un rapporto di 3,2:1 e la sua incidenza aumenta con l’età. Tra le cause, è di riconosciuta importanza l’esposizione a radiazioni ionizzanti alla regione del collo. Il cancro alla tiroide ha avuto un’incidenza moltiplicata da 10 a 100 volte come conseguenza del disastro nucleare di Chernobyl, nelle zone interessate da un aumento significativo della radioattività. Raramente possono essere forma familiari.

Le pazienti con tiroidite cronica autoimmune e desiderio di gravidanza devono essere mantenute in uno stato di normale funzione tiroidea, che nel caso specifico coincide con un TSH inferiore a 2.5 mcU/ml.

Questa indicazione è tanto più importante nelle donne che affrontano un percorso di fecondazione assistita.

Infatti, la stimolazione ovarica prevista per la PMA comporta aumentate concentrazioni di estrogeni (a livelli comparabili a quelli osservati nel secondo trimestre di gravidanza). Gli aumentati livelli di estrogeni causano a loro volta un aumento di concentrazione di Thyroxine Binding Globulin (TBG), con riduzione di FT4 e aumento di TSH. In pazienti affette da tiroidite cronica autoimmune (e quindi con ridotta riserva funzionale tiroidea), questo meccanismo di regolazione comporta il rischio di sviluppare una condizione di ipotiroidismo. Tale rischio può essere evitato iniziando prima della stimolazione ovarica terapia sostitutiva con L-T4, al fine di ottenere un valore di TSH medio-basso (compreso fra 0.5-1.5 mIU/L). In caso di esito positivo di PMA, deve essere applicato uno stretto monitoraggio della funzionalità tiroidea.

Test di funzionalità tiroidea in gravidanza
Per far fronte alle aumentate richieste metaboliche che si realizzano in gravidanza, la tiroide si adatta attraverso cambiamenti nell’economia tiroidea e nella regolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide.
Come conseguenza, i test di funzionalità tiroidea in una donna non gravida risultano fisiologicamente diversi rispetto a una donna gravida.
Le linee guida riconoscono pertanto che in una paziente gravida, negativa per anticorpi anti-tiroide, è accettabile un limite superiore di normalità del TSH pari a 4.0 IU/L.
Per quanto riguarda i valori di riferimento per FT4 comunemente disponibili sono riferiti alla popolazione generale (non gravida) e non esistono dei limiti di riferimento trimestre-specifici. I dati forniti dalla letteratura indicano che il limite inferiore (2.5 percentile) è attorno a 0.80 ng/dL. Allo stato attuale quindi, il TSH rimane l’indicatore più affidabile dello stato di funzionalità tiroidea.

Ipotiroidismo in gravidanza
La prevalenza dell’ipotiroidismo franco è di circa 0.5%, mentre quella dell’ipotiroidismo subclinico di circa il 2.5%. Recenti dati della letteratura hanno però evidenziato che la prevalenza dell’ipotiroidismo subclinico raggiungerebbe il 15%.
La condizione di ipotiroidismo franco è definita dal riscontro di TSH > 4 mIU/L ed FT4 inferiore al limite, oppure da valore di TSH > 10.0 mIU/L, indipendentemente dal valore di FT4.
L’ipotiroidismo subclinico è definito dal riscontro di TSH > 4 mIU/L ed FT4 nei limiti della norma.
Un’altra entità clinica è poi rappresentata dalla cosiddetta ipotiroxinemia isolata, condizione nella quale si rilevano valori di FT4 inferiori alla norma in presenza di normali valori di TSH.
Una condizione di ipotiroidismo franco è associata ad aumentata incidenza di aborto spontaneo, parto pre-termine, morte fetale endo-uterina, ipertensione gestazionale e pre-eclampsia, basso peso alla nascita, ridotto quoziente intellettivo nella progenie.

Più controversi sono i dati riguardanti le complicanze associate all’ipotiroidismo subclinico. Complicanze quali aborto, ipertensione gestazionale, diabete gestazionale, parto pre-termine, rottura di placenta, basso peso neonatale, sono associate in alcuni studi alla condizione di ipotiroidismo subclinico, ma non confermate in altri studi. Per quanto riguarda il rischio di aborto spontaneo, alcuni studi hanno evidenziato una relazione fra aumento del TSH e aumentato rischio di aborto.

La condizione di ipotiroxinemia isolata (ridotti livelli di ft4) esercita effetti potenzialmente deleteri sullo sviluppo del sistema nervoso centrale del feto, soprattutto nel primo trimestre. La tiroide fetale inizia a funzionare a partire dalla fine del primo trimestre e, pertanto, lo sviluppo del feto è interamente dipendente dall’apporto materno di FT4 per tutto il primo trimestre.

La condizione di ipertiroidismo franco riguarda circa lo 0.5% di tutte le gravidanze.

Il m. di Graves è la causa più comune di ipertiroidismo autoimmune in gravidanza. Può essere diagnosticato per la prima volta in gravidanza o può presentarsi come recidiva in una paziente con storia già nota di ipertiroidismo. Cause meno comuni di ipertiroidismo includono gozzo uninodulare-multinodulare, e tireotossicosi factitia. Parimenti rare sono la tiroidite subacuta, la tiroidite silente, lo struma ovarii.

Altra causa di ipertiroidismo di particolare frequenza è la tireotossicosi gestazionale transitoria. È una condizione di tireotossicosi, in assenza di marcatori di autoimmunità, secondaria agli aumentati livelli di hCG (> 200.000 UI) che si possono riscontrare nel corso del primo trimestre. Può essere associata a iperemesi gravidica. Altre condizioni associate a tireotossicosi hCG-indotta sono rappresentate da gravidanze gemellari, mola idatiforme e coriocarcinoma. È stata anche descritta una mutazione del recettore del TSH, associato ad iper-responsività ad hCG, che dà luogo a ipertiroidismo gestazionale transitorio in presenza di normali livelli di hCG.